اگر نشانه‌های سکته مغزی را در فردی دیدید، فوراً با اورژانس (شماره اضطراری) تماس بگیرید.
علائم هشدار دهنده سکته مغزی
- علائم صورت مانند افتادگی یک طرف صورت
- ناتوانی در بالا گرفتن یکی از دست‌ها و لرزش دست
- مشکلات در گفتار همچون اختلال در نحوه صحبت و ناواضح حرف زدن
- از دست دادن ناگهانی تعادل
- اختلال بینایی به معنی اختلال در دید به صورت دید دوتایی یا نابینایی یکی از چشم‌ها
فرآیند درمان سکته مغزی از همان لحظه‌ای آغاز میشود که نیروهای اورژانس پزشکی برای رساندن بیمار به بیمارستان از راه می‌رسند. زمانی که به بیمارستان برسید، ممکن است مراقبت‌های اورژانسی، اقدامات پیشگیرانه برای جلوگیری از وقوع سکته بعدی، یا خدمات توانبخشی برای بهبود عوارض سکته مغزی را دریافت کنید؛ حتی ممکن است به هر سه مرحله نیاز داشته باشید.
درمان سکته مغزی امکان پذیر است؟
سکته مغزی یکی از اورژانس‌های پزشکی با بیشترین میزان تأثیر بر ناتوانی‌های حرکتی و شناختی در جهان است. در مواجهه با این عارضه، نخستین دغدغه خانواده‌ها این است: آیا سکته مغزی خوب میشود؟ پاسخ قاطع علم عصب‌شناسی معاصر یک «بله مشروط» است. سکته مغزی در صورت اقدام اورژانسی در ساعات طلایی اولیه و سپس اجرای مداوم فرآیندهای بازتوانی، تا حد زیادی قابل درمان و جبران است. مغز انسان از پدیده‌ای شگفت‌انگیز به نام «نوروپلاستیستی» (انعطاف‌پذیری عصبی) بهره می‌برد؛ قابلیتی ساختاری که به سلولهای سالم اجازه می‌دهد مسیرهای ارتباطی جدیدی ایجاد کرده و وظایف نواحی آسیب‌دیده را بر عهده بگیرند. مراکز پیشرفته توانبخشی نظیر کلینیک فیزیوتراپی پارسا با طراحی پروتکل‌های اختصاصی، ارزیابی دقیق بالینی و اجرای متدهای نوین نظیر تمرین درمانی تخصصی همراه با الکتروتراپی، مسیر بازگشت بیمار به استقلال حرکتی را هموار می‌سازند.
سکته مغزی چیست و چگونه اتفاق می‌افتد؟
سکته مغزی (Cerebrovascular Accident یا CVA) زمانی رخ می‌دهد که جریان خون‌رسانی به بخشی از بافت مغز به دلیل انسداد رگ یا پارگی آن قطع شود. مغز برای بقا و ارسال تکانه‌های عصبی نیازمند اکسیژن و گلوکز مداوم است؛ بنابراین با قطع جریان خون، نورون‌های ناحیه درگیر ظرف چند دقیقه دچار ایسکمی شده و بدون مداخله سریع، وارد فاز تخریب غیرقابل‌برگشت می‌شوند.
ناحیه اطراف بافت تخریب‌شده «پنومبرا» (Penumbra) نام دارد. سلولهای این ناحیه بلافاصله نمی‌میرند و هدف تمام درمان‌های فاز حاد، بازگرداندن خون‌رسانی به همین منطقه برای جلوگیری از گسترش آسیب است.
انواع سکته مغزی
روش‌های درمانی و پروتکل‌های مراقبت بسته به منشأ عارضه کاملاً متفاوت است:
۱. سکته مغزی ایسکمیک (Ischemic Stroke)
حدود ۸۵ درصد از موارد را به خود اختصاص می‌دهد و بر اثر مسدود شدن شریان‌های مغزی ناشی از لخته خونی (ترومبوز) یا مهاجرت لخته از بخش‌های دیگر نظیر قلب (آمبولی) رخ می‌دهد.
۲. سکته مغزی هموراژیک (Hemorrhagic Stroke)
حدود ۱۵ درصد موارد ناشی از پارگی عروق مغزی، آنوریسم یا ناهنجاری‌های شریانی-وریدی (AVM) است که منجر به خونریزی داخل پارانشیم مغز یا فضای زیرعنکبوتی میشود. درمان سکته مغزی هموراژیک تفاوت بنیادین با نوع انسدادی دارد؛ چرا که مصرف داروهای ضدلخته در آن خط قرمز بوده و مدیریت فشار خون، خروج لخته و ترمیم جراحی عروق اولویت دارد.
۳. حمله ایسکمیک گذرا یا TIA
عارضه‌ای که عموم مردم آن را با نام سکته ناقص می‌شناسند. جریان خون موقتاً قطع شده و سپس برقرار میشود و علائم معمولاً ظرف چند دقیقه تا کمتر از ۲۴ ساعت محو می‌گردند. درمان سکته مغزی گذرا نقشی سرنوشت‌ساز در پیشگیری از یک فاجعه بزرگ‌تر دارد؛ زیرا یک‌سوم افرادی که TIA را تجربه می‌کنند، بدون درمان در ماه‌های آتی دچار سکته ماژور خواهند شد.
۴. سکته مغزی ساقه مغز (Brainstem Stroke)
ساقه مغز مرکز کنترل عملکردهای حیاتی مانند تنفس، ضربان قلب، فشار خون، بلع و هوشیاری است. آسیب به این منطقه چالش‌برانگیزترین حالت بالینی محسوب شده و درمان سکته مغزی ساقه مغز نیازمند بستری در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU)، تثبیت علائم حیاتی و پیگیری گسترده تمرینات تنفسی، کاردرمانی بلع و فیزیوتراپی تخصصی است.
۵. سکته مغزی خفیف و خاموش
بسیاری از بیماران سؤال می‌کنند: آیا سکته مغزی خفیف درمان دارد؟ پاسخ مثبت است. در این موارد آسیب به نواحی کوچک مغز محدود بوده و پیش‌آگهی بهبودی بسیار مطلوب است. از سوی دیگر، با مفهوم سکته پنهان روبه‌رو هستیم؛ درمان سکته مغزی خاموش معمولاً زمانی مطرح میشود که بیمار بدون بروز فلج مشخص، به تدریج دچار افت تمرکز، فراموشی‌های مقطعی یا تغییرات خلق‌وخو شده و در تصویربرداری ام‌آر‌آی، آسیب‌های عروقی کوچک مشاهده می‌گردد. درمان سکته مغزی خفیف با اصلاح سبک زندگی، مهار قند و چربی و دارو‌درمانی حمایتی از بروز آسیب‌های عمقی بعدی جلوگیری می‌کند.
سکته مغزی چگونه درمان میشود؟
در مسیر بیمارستان
تماس با اورژانس برای اعزام آمبولانس باعث میشود کادر درمان بتوانند اقدامات نجات‌بخش اولیه را از همان داخل آمبولانس و در مسیر اورژانس آغاز کنند.
به هیچ عنوان خودتان رانندگی نکنید و اجازه ندهید افراد دیگر شما را با خودروی شخصی برسانند؛ کلید اصلی درمان مؤثر و بهبود بیمار، رسیدنِ هرچه سریع‌تر به بیمارستان است. بیمارانی که با آمبولانس به بیمارستان منتقل می‌شوند معمولاً بسیار سریع‌تر از سایرین تشخیص داده شده و درمان را دریافت می‌کنند؛ دلیل این امر شروع مداخلات درمانی در طول مسیر است. علاوه بر این، نیروهای اورژانس ممکن است شما را مستقیماً به یک مرکز تخصصی درمان سکته مغزی ببرند تا سریع‌ترین روند تشخیص و اقدام پزشکی در اختیارتان قرار گیرد. همچنین کادر اورژانس اطلاعات ارزشمندی را برای هدایت برنامه درمانی جمع‌آوری کرده و پیش از رسیدن، موضوع را به تیم پزشکی اورژانس بیمارستان اطلاع می‌دهند تا آمادگی لازم را داشته باشند.
در بیمارستان
در بیمارستان، متخصصان درباره سوابق پزشکی شما و زمان دقیق شروع نخستین علائم سؤال خواهند پرسید.
تصویربرداری و اسکن‌های مغزی مشخص می‌کنند که بیمار دچار چه نوع سکته مغزی شده است. همچنین ممکن است پزشک متخصص مغز و اعصاب (نورولوژیست)، جراح مغز و اعصاب، یا متخصصان حوزه‌های دیگر بالینی شما را معاینه کنند.
درمان سکته مغزی ایسکمیک (ناشی از انسداد لخته)
اگر ظرف ۳ ساعت پس از بروز نخستین نشانه‌های سکته ایسکمیک به بیمارستان برسید، ممکن است نوعی دارو به نام «ترومبولیتیک» (داروی حل‌کننده یا خردکننده لخته) دریافت کنید تا لخته‌های خون را از بین ببرد. فعال‌کننده پلاسمینوژن بافتی (tPA) از جمله همین داروهای حل‌کننده لخته است.
داروی tPA شانس بهبودی پس از سکته مغزی را به‌طور چشمگیری افزایش می‌دهد. تحقیقات نشان می‌دهند بیماران مبتلا به سکته ایسکمیک که این دارو را دریافت می‌کنند، نسبت به بیمارانی که آن را دریافت نکرده‌اند شانس بسیار بالاتری برای بهبودی کامل یا داشتن معلولیت و ناتوانی کمتر دارند؛ همچنین احتمال نیاز به مراقبت‌های طولانی‌مدت در مراکز سالمندان یا آسایشگاه‌ها در این بیماران کمتر است.
شناخت سریع نشانه‌ها و علائم سکته و پیگیری فوری فوریت‌های پزشکی (با تماس با اورژانس) نقشی حیاتی در پیشگیری از مرگ یا معلولیت‌های ناشی از سکته دارد. علاوه بر این، پزشکان ممکن است سکته ایسکمیک را با داروهای دیگری نظیر رقیق‌کننده‌های خون یا انجام عمل جراحی برای خارج کردن لخته درمان کنند.
درباره سکته ایسکمیک
بیشتر سکته‌های مغزی از نوع ایسکمیک هستند. این عارضه زمانی رخ می‌دهد که لخته خون یا ذرات دیگر، رگ‌های خونی تغذیه‌کننده مغز را مسدود کنند. تجمع رسوبات چربی به نام «پلاک» در دیواره رگ‌ها نیز می‌تواند عامل ایجاد این گرفتگی‌ها باشد.
درمان سکته مغزی هموراژیک (ناشی از خونریزی)
برای متوقف کردن خونریزی و محافظت از بافت مغز، ممکن است به داروها، عمل جراحی یا روش‌های مداخله‌ای خاصی نیاز باشد؛ برای مثال:
- روش‌های اندوواسکولار (درون‌عروقی): این روش‌ها به ترمیم نقاط ضعیف یا پارگی رگ‌های خونی کمک می‌کنند و می‌توان از آن‌ها برای مهار انواع مشخصی از سکته‌های هموراژیک بهره برد.
- درمان با عمل جراحی: اگر خونریزی در اثر پاره شدن آنوریسم رخ داده باشد، جراح ممکن است یک گیره کوچک فلزی (کلیپس) روی ناحیه قرار دهد تا جلوی خروج خون را بگیرد.
درباره سکته هموراژیک
سکته هموراژیک زمانی رخ می‌دهد که یکی از شریان‌های درون مغز دچار نشت خون یا پارگی ناگهانی شود. خون نشت‌یافته فشار شدیدی روی سلولهای مجاور مغز وارد کرده و به آن‌ها آسیب می‌زند. فشار خون بالا و وجود آنوریسم‌ها (برآمدگی‌های بادکنکی‌شکل در دیواره سرخرگ‌ها که در اثر کشیدگی ممکن است بترکد) نمونه‌هایی از عوامل زمینه‌ساز سکته هموراژیک هستند.
پس از درمان سکته مغزی چه رخ می‌دهد؟
فردی که سابقه سکته داشته باشد، در معرض خطر بالای تجربه مجدد آن قرار دارد:
- از هر ۴ بازمانده از سکته مغزی، ۱ نفر ظرف مدت ۵ سال دچار سکته مجدد میشود.
- خطر بروز سکته مغزی تا ۹۰ روز پس از یک «حمله ایسکمیک گذرا» (TIA یا سکته ناقص) می‌تواند تا ۱۷ درصد افزایش یابد که بیشترین میزان خطر در هفته اول رخ می‌دهد.
پزشک ممکن است داروهایی برای شما تجویز کند یا توصیه به تغییر برنامه غذایی، ورزش منظم و اصلاح سبک زندگی داشته باشد. در مواردی جراحی نیز اثرگذار است؛ به همین دلیل برطرف ساختن و کنترل علل ریشه‌ای سکته از اهمیت بالایی برخوردار است.
برای درمان سکته مغزی چه باید کرد؟
در دقایق اولیه مواجهه با علائم ناگهانی مانند کج شدن صورت، ضعف دست و اختلال در گفتار (معیار FAST)، پایبندی به اصول زیر بقای بیمار را تضمین می‌کند:
- بلافاصله با اورژانس (۱۱۵) تماس بگیرید و زمان دقیق شروع نخستین علامت را ثبت کنید.
- از دادن هرگونه ماده خوراکی، آب یا داروی ضد درد و حتی آسپرین به بیمار خودداری کنید؛ زیرا در صورت وجود خونریزی داخلی مغزی، آسپرین می‌تواند کشنده باشد.
- بیمار را به یک پهلو بخوابانید تا در صورت بروز استفراغ، مجاری تنفسی مسدود نشود.
بهترین دارو برای بیماران سکته مغزی چیست؟
درمان دارویی وابسته به نوع سکته و زمان رسیدن بیمار به اورژانس است:
- داروهای ترومبولیتیک (حل‌کننده لخته): داروی فعال‌کننده پلاسمینوژن بافتی (Alteplase یا rtPA) استاندارد طلایی درمان ایسکمیک در بازه ۴.۵ ساعت اول است. همچنین داروی جدید درمان سکته مغزی نظیر تنکتپلاز (Tenecteplase / TNK) به دلیل اثرگذاری سریع‌تر و تزریق راحت‌تر به‌صورت تک‌دوز، در راهنماهای درمانی جهان جایگاه ویژه‌ای یافته است.
- داروهای ضدپلاکت و ضد انعقاد: پس از رد کامل خونریزی، داروهایی مانند آسپرین، کلوپیدوگرل و در موارد منشأ قلبی (مانند فیبریلاسیون دهلیزی)، داروهای ضد انعقاد نوین (NOACs مانند آپیکسابان یا ریواروکسابان) تجویز می‌شوند.
- داروهای کنترل فشار خون و ادم مغزی: در نوع هموراژیک، تثبیت اورژانسی فشار خون با لابتالول یا نیکاردیپین و تزریق مانیتول یا سرم هایپرتونیک برای کاهش ورم مغز اولویت دارد.
- داروهای محافظت‌کننده عصبی و بهبود شناختی: تجویز مکمل‌های محرک نوروپلاستیستی مانند سیتی‌کولین و سربرولایزین در ماه‌های نقاهت برای تقویت ارتباطات سیناپسی متداول است.
درمان سکته مغزی و فلج شدن سمت چپ بدن
نیمکره راست مغز کنترل حرکتی سمت چپ بدن، پردازش‌های فضایی، ادراک محیطی و شناخت احساسات را بر عهده دارد. آسیب به این نیمکره به فلج یا ضعف اندام‌های چپ (همی‌پلژی یا همی‌پارزی چپ) و پدیده «بی‌توجهی یک‌طرفه» (Neglect) می‌انجامد؛ به این معنا که بیمار سمت چپ محیط و حتی دست و پای چپ خود را نادیده می‌گیرد.
در درمان سکته مغزی و فلج شدن سمت چپ بدن، بازآموزی حسی-حرکتی، تحریک آینه‌ای، تمرینات ادراکی فضایی و تمرکز بر بازگرداندن تقارن حرکتی از ارکان توانبخشی است تا بیمار مجدداً بتواند بر روی پای چپ وزن‌اندازی کرده و کنترل دست را بازیابد.
چه ورزشی برای سکته مغزی خوبه؟
ورزش مناسب بیمار باید علمی، تدریجی و متناسب با وضعیت مفاصل باشد:
- ورزش‌های دامنه حرکتی غیرفعال (Passive ROM): در روزهای نخست، همراه بیمار یا درمانگر مفاصل شانه، مچ و زانو را در جهات مختلف حرکت می‌دهد تا از خشکی مفصل پیشگیری شود.
- تمرینات پل زدن (Bridging): خوابیدن به پشت و بلند کردن باسن از روی زمین جهت تقویت عضلات گلوتئال و پایدارسازی لگن برای راه رفتن.
- تمرینات تحمل وزن و تعادل: ایستادن در گوشه اتاق، انتقال متناوب وزن از پای سالم به پای درگیر و بازآموزی گام‌برداری.
- ورزش‌های تقویت حرکات ظریف انگشتان: فشردن توپ‌های فومی ارگونومیک، برداشتن مهره‌ها و تمرینات گرفتن و رها کردن اشیاء.
درمان سکته مغزی با سلولهای بنیادی در ایران
یکی از حوزه‌های مرز دانش، سلول‌درمانی و ترمیم ضایعات عصبی است. موضوع درمان سکته مغزی با سلولهای بنیادی در ایران از طریق مراکز علمی پژوهشی پیشرو (مانند پژوهشگاه رویان و مراکز دانشگاهی علوم پزشکی) در قالب کارآزمایی‌های بالینی در حال بررسی است. در این متدها، استفاده از سلولهای بنیادی مزانشیمی (MSC) با هدف ترشح فاکتورهای رشد عصبی، کاهش التهاب و القای آنژیوژنز (رگ‌زایی جدید) ارزیابی میشود. با وجود افق‌های درخشان، جامعه پزشکی بین‌المللی تأکید دارد که سلول‌درمانی در حال حاضر جایگزین پروتکل‌های رسمی دارویی و فیزیوتراپی نبوده، بلکه به عنوان یک درمان مکمل آینده‌نگر در دست توسعه است.
پیشگیری از سکته مغزی
کنترل و درمان بیماری‌های زمینه‌ساز سکته امری حیاتی است؛ عواملی مانند:
- بیماری‌های قلبی
- فشار خون بالا
- فیبریلاسیون دهلیزی (ضربان قلب نامنظم و تند)
- چربی خون بالا
- دیابت
شما و تیم مراقبت پزشکی‌تان می‌توانید برای پیشگیری و کنترل این وضعیت‌ها همکاری نزدیکی داشته باشید. برنامه درمانی خود را مرتباً با پزشک مرور کرده و پرسش‌هایتان را هنگام ویزیت مطرح کنید. این برنامه شامل داروها، تغییر عادات روزمره یا احیاناً جراحی خواهد بود. داروها را حتماً طبق دستور و با دقت مصرف کنید.
مسیر بهبودی: توانبخشی سکته مغزی
توانبخشی اغلب از همان داخل بیمارستان و معمولاً ظرف یک الی دو روز پس از سکته آغاز میشود. این اقدامات ترخیص و بازگشت به خانه را هموارتر ساخته و مانع از سکته‌های مجدد میشود.
مدت زمان بهبودی در هر شخص متفاوت است و ممکن است هفته‌ها، ماه‌ها یا سال‌ها طول بکشد؛ برخی بیماران سلامتی خود را کامل به دست می‌آورند، در حالی که برخی دیگر تا پایان عمر با معلولیت‌هایی همراه خواهند بود.
پیامدهای پس از سکته مغزی
بسیاری از افراد پیشرفت درخشانی در کسب دوباره استقلال فردی نشان می‌دهند؛ با این حال ممکن است چالش‌های زیر ادامه داشته باشند:
- فلج کامل (ناتوانی در حرکت دادن اندام‌ها)، ضعف عضلانی، یا هر دو حالت در یک سمت بدن
- اختلال در تفکر، سطح هوشیاری، تمرکز، یادگیری، قضاوت و حافظه
- مشکل در فهم صحبت‌ها یا به زبان آوردن کلمات
- دشواری در کنترل یا بروز احساسات
- بی‌حسی یا حس‌های پوستی نامتعارف و عجیب
- درد در دست‌ها و پاها که با حرکت و تغییر دما شدت می‌گیرد
- مشکل در جویدن و بلعیدن غذا
- اختلال در کنترل مثانه و دفع
- افسردگی
تیم درمانی می‌تواند درباره شرایط پیشرو به‌طور مفصل با شما صحبت کرده و برای پیشگیری از سکته‌های بعدی شما را همراهی کند.
توانبخشی سکته مغزی شامل چه اقداماتی است؟
توانبخشی عمدتاً شامل گفتاردرمانی، فیزیوتراپی و کاردرمانی است:
- گفتاردرمانی: به افرادی کمک می‌کند که در گفتار، تولید صدا یا درک کلمات دچار اختلال شده‌اند.
- فیزیوتراپی: با تمرینات ورزشی، توانایی‌های حرکتی و هماهنگی میان عضلات را که در اثر سکته تضعیف شده بازآموزی می‌کند.
- کاردرمانی: بر ساده‌سازی کارهای روزمره نظیر غذا خوردن، نوشیدن مایعات، لباس پوشیدن، حمام کردن، خواندن و نوشتن تمرکز دارد.
همچنین جلسات روان‌درمانی و مصرف دارو به کنترل افسردگی یا چالش‌های روحی پس از سکته کمک می‌کنند. شرکت در گروه‌های حمایتی بیماران نیز برای سازگاری بهتر با شرایط زندگی جدید بسیار سودمند است. حمایت عاطفی اعضای خانواده و دوستان، ترس و اضطراب را تا حد زیادی کاهش می‌دهد؛ بنابراین احساسات و نیازهای حمایتی‌تان را شفاف با اطرافیان خود در میان بگذارید.
سکته مغزی پایان راه زندگی مستقل نیست؛ آغاز مسیری منسجم از مراقبت پزشکی، توانبخشی فعال و تلاش مستمر فردی و خانوادگی است که بازگشت توانمندی‌های بدنی را به واقعیت تبدیل می‌کند.
سوالات متداول
آیا عوارض سکته مغزی به‌طور کامل خوب میشود؟
بله، بهبودی تا حد زیادی به میزان آسیب، سن بیمار و سرعت شروع اقدامات درمانی بستگی دارد. به لطف ویژگی انعطاف‌پذیری عصبی مغز (نوروپلاستیسیته)، سلولهای سالم می‌توانند مسیرهای عصبی جدید بسازند. با شروع زودهنگام توانبخشی و فیزیوتراپی تخصصی، بسیاری از بیماران توانایی راه‌رفتن، تکلم و انجام کارهای روزمره را مجدداً به دست می‌آورند.
زمان طلایی (Golden Time) برای درمان دارویی سکته مغزی چقدر است؟
برای سکته‌های ایسکمیک (ناشی از انسداد لخته)، زمان طلایی تزریق داروهای حل‌کننده لخته (مانند tPA) حدود ۳ تا ۴.۵ ساعت از زمان شروع نخستین علائم است. هرچه بیمار سریع‌تر به بیمارستان برسد، خطر مرگ سلولهای مغزی و ناتوانی‌های ماندگار کمتر خواهد بود.
روند توانبخشی و فیزیوتراپی از چه زمانی باید آغاز شود؟
توانبخشی حرکتی معمولاً بلافاصله پس از پایدار شدن وضعیت بالینی و علائم حیاتی بیمار، یعنی ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول در بیمارستان کلید می‌خورد. بیشترین سرعت بازیابی حرکتی در ۶ ماه نخست رخ می‌دهد، هرچند روند بهبودی با ادامه تمرینات می‌تواند تا سال‌ها ادامه یابد.
نقش فیزیوتراپی تخصصی در درمان فلج ناشی از سکته مغزی چیست؟
فیزیوتراپی با مهار اسپاسم (سفتی عضلات)، تقویت عضلات ضعیف‌شده، اصلاح الگوی راه‌رفتن و بازآموزی تعادل، مانع از تحلیل بافت عضلانی و خشکی مفاصل میشود. استفاده از متدهای پیشرفته، تکنیک‌های تمرین‌درمانی و تجهیزات کمکی باعث بازگشت تدریجی حس و انقباض ارادی در دست و پای فلج‌شده می‌گردد.
احتمال وقوع مجدد سکته مغزی چقدر است و چگونه می‌توان از آن پیشگیری کرد؟
خطر بروز سکته دوم در بازماندگان وجود دارد (به‌ویژه در سال‌های ابتدایی). پایبندی منظم به مصرف داروهای رقیق‌کننده خون و داروهای کنترل فشار خون، تنظیم قند و چربی، فعالیت بدنی مستمر و پیروی از رژیم غذایی سالم، مهم‌ترین گام‌ها در پیشگیری ثانویه هستند.
